Medicina penitenziaria: «alieni» in sanità

di Luciano Lucanìa, Presidente SIMSPe

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I primi giorni di ottobre hanno visto a Milano, itinerante in più sedi, l’annuale assise della Società Italiana di Medicina e Sanità Penitenziaria; è il momento dell’incontro e della discussione. Sempre attuale anche se mai come adesso: al sovraffollamento (ormai superiore al 20% rispetto alla massima capienza degli Istituti Penitenziari italiani) corrispondono criticità significative nella quotidianità. La sanità, ormai da un decennio affidata al Ssn, non può che risentirne.


I temi affrontati hanno esplorato a tutto tondo le criticità rilevate, aggravate dalle (forse) non preventivate conseguenze della chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari, con una emergenza “disagio psichico” ormai esplosiva nell’intero sistema.


 


“Musi… care: musica, carcere e cura. I pazienti difficili in carcere: salute mentale ed infezioni”, “Gestione multidisciplinare della persona detenuta: dalle barriere all’efficienza”, “Il carcere è salute pubblica”, “Le tre età ed il carcere”, “Detenuti tossicodipendenti”, “Detenuti – pazienti – con patologie difficili”, “Carcere e salute mentale”, oltre che un approfondimento sui numerosi progetti che SIMSPe ha in corso nelle carceri italiane, sono stati lo spartito di questi quattro giorni di intensa discussione e riflessione sui temi.


Quale lo scenario emerso? Quali i possibili rimedi? Quali le prospettive? Tanto grigio nella quotidianità, tanta usuale burocrazia ministeriale ed aziendale, limiti motivazionali nel personale dipendenti da fattori che in appresso andremo ad esaminare.


Perché è proprio qui la singolarità e la bizzarria della situazione. Viviamo un momento storico e scientifico nel quale, pur in periodi brevi, sono stati realizzati importanti progressi sotto più profili: sul versante della prevenzione registriamo la oggettiva riduzione dei detenuti Hiv-positivi, sotto il profilo farmacologico le terapie eradicanti il Virus C e le possibilità terapeutiche in psichiatria, sotto il profilo organizzativo la possibilità di un intervento globale del Ssn, con le sue potenzialità.


Ma è sufficiente? O, meglio ancora, è ciò che si voleva?


Vi è la coscienza collettiva che la pena non può essere solo segregazione nell’ozio? O esasperata ricerca di spunti procedimentali per venirne fuori? Vi è coscienza collettiva che il “tempo carcere” può essere un momento positivo solo se un sistema funziona, indipendentemente dagli attori, secondo una logica comune e condivisa, che privilegi il miglioramento qualitativo della persona e la riscoperta di valori intrinseci/estrinseci da riversare poi nel domani "fuori"? Non è un gioco di parole o di concetti. Il sistema come adesso si propone è insostenibile e, probabilmente, scarsamente efficace. Nonostante gli sforzi di tanti operatori – ciascuno nel suo ruolo – che provano a dare un contributo positivo.




La sanità è un tassello fondamentale. Non solo per il ruolo oggettivo che riveste nelle comunità confinate, ma anche e soprattutto per il ruolo educativo che dovrebbe avere nel recuperare il rapporto della persona con la salute e la patologia, con le cure, con il possibile disagio. Oltre ogni strumentalizzazione, sotto tutti i profili.


La quotidianità di oggi temo sia la cronaca di un problema ampiamente previsto. Il timore era quanto poi è accaduto: al transito del servizio sanitario al SSN non è parallelamente corrisposto l’equiparazione dei servizi già presenti negli Istituti Penitenziari agli omologhi territoriali. Oltre che, per il personale, l’equiparazione ai ruoli, alle funzioni ed ai contratti del Ssn. Oltre un decennio addietro, proprio durante la fase di elaborazione del Dpcm, su queste stesse colonne avevamo lanciato un allarme, che, purtroppo, si è rivelato oltremodo fondato.


Qualcosa è cambiato sotto il profilo della distribuzione funzionale delle strutture con l’Accordo in Conferenza Unificata del 22 gennaio 2015 (rep. 3/CU, in Gazzetta Ufficiale 18 marzo 2015). Ha certamente modificato qualcosa, meglio puntualizzando alcuni aspetti e dando un perimetro più corretto ad altri, ma non ha potuto incidere sull’aspetto di fondo del sistema, cioè la gestione del personale, consentendo, quasi ad ulteriori 5 anni di distanza la permanenza delle stesse problematiche, tuttora causa di notevoli problematiche in sede periferica. Oltre ad aspetti più tecnici ed allineati al Ssn, veniva inoltre finalmente introdotto il concetto di base della sanità pubblica, cioè quello dell’appropriatezza delle prestazioni, anche richiamato, attraverso il successivo superamento della norma dell’Ordinamento del 1975 che prevedeva la visita medica alla sola richiesta del detenuto (o di altre componenti del sistema), nel disposto del nuovo Ordinamento Penitenziario (Dlgs 2 ottobre 2018 in G.U. n. 250 del 26 ottobre 2018: «… l’assistenza sanitaria è prestata con periodici riscontri, effettuati con cadenza allineata ai bisogni di salute del detenuto, e si uniforma ai principi di metodo proattivo, di globalità dell’intervento sulle cause di pregiudizio della salute di unitarietà dei servizi e delle prestazioni, d’integrazione dell’assistenza sociale e sanitaria e di garanzia della continuità terapeutica (Capo I, art. 1, comma 7)»), che purtroppo stenta ad essere applicato per le perduranti incrostazioni del passato.


È rimasto insoluto il problema del personale e della equiparazione dei contratti per le varie figure di riferimento.


Sono stati quindi proposti e creati nel 2008 degli “alieni” in sanità! Ne è conseguito il “congelamento” del personale, generando diffusa insoddisfazione nei soggetti più attivi nella gestione e promozione del servizio. Di converso tutti quelli che a vario titolo hanno goduto dei benefici perduranti della L. 740/70 hanno di fatto continuato a prestare servizio alle stesse condizioni, indipendentemente dalla contrattualistica del Ssn, generando nelle Aziende Sanitarie ripetute controversie e problematiche. Emergono oggi anche altre ipotesi, ma soprattutto quelle che in forme subliminali mantengono la possibilità di attività penitenziaria oltre i limiti normali dell’orario lavorativo sancito per i medici e le professionalità sanitarie nel Ssn, potrebbero essere rimedi peggiori del male.



Non è cambiato il soggetto ospitante: è il problema della “cultura del carcere”; mai come adesso la medicina difensiva, agli antipodi della medicina d’iniziativa e della buona clinica, è la quotidianità. È certo più facile prescrivere anche strumentalmente, in particolare quando non vi è alcun filtro tra il detenuto pretestuoso o manipolatore ed il medico, o quando la richiesta della prestazione sanitaria sembra utile a ridurre per un attimo le tensioni proprie di una detenzione dagli standard minimi. Rimedi? Crediamo sia necessario rimettere al centro del sistema la persona, in quanto tale e, nel contesto specifico, indipendentemente dal ruolo.


Quale Autore di questo testo, ma anche medico penitenziario in tutti i contesti di sviluppo della professione, non ho mai creduto ad una visione pietistica o moraleggiante della medicina penitenziaria. Se infatti è vero anche in carcere finiscono anche gli “ultimi” oggi (ma neppure ieri) erano l’icona della detenzione. Il carcere è un contenitore della devianza sociale e questa ormai non è più rappresentata solo da questi. Il confronto oggi nasce con una utenza detenuta spesso scolarizzata ed attenta, in un contesto di aumentata morbilità generale, ma anche di grande criminalità.


Mai come oggi è necessaria la capacità di essere medici, nella accezione colta del significato della professione. Unire le competenze cliniche alle capacità relazionali, con tutte le componenti del sistema, non solo con i detenuti.


Affermare una medicina clinica corretta dove i problemi semplici si affrontano con semplicità e quelli complessi attivando le incredibili sinergie che il Ssn comunque offre. Rendendo reale l’appropriatezza diagnostica e prescrittiva, per i farmaci, gli esami, i ricoveri eventuali. Chiudendo una volta per tutte regole non scritte, usi, atteggiamenti, che un passato opaco ci ha ancora lasciato in eredità. Riorganizzare il sistema è necessario, farlo funzionale secondo regole corrette ed aggiornate è certamente indispensabile.


Articolo uscito il 15-10-2019 su Sanità24 Il Sole 24 Ore a firma Luciano Lucanìa, Presidente (2019-2021) Società Italiana di Medicina e Sanità Penitenziaria (SIMSPe)


Azienda sanitaria Provinciale Reggio Calabria – Dipartimento Regionale Tutela della Salute, Regione Calabria


 

Il Sole 24Ore

22/10/2019

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