Solo un breve ma sentito ringraziamento al Presidente Tuccio ed all’Avv. Siviglia da parte di SIMSPe per l’opportunità di esprimere, finalmente ed in una sede qualificata, il pensiero di questa Società Scientifica, ma anche Associazione di Professionisti, sul processo di riforma dei percorsi di tutela della salute in carcere in atto.
La SIMSPe rappresenta quella parte degli operatori che ha da sempre creduto alla necessità di una riforma profonda dell’assistenza sanitaria all’interno delle carceri italiane. Oltre i modelli ormai ultratrentennali definiti dalla normativa corrente sino a qualche mese or sono.
Governance della pena potrebbe sembrare uno slogan, ma non lo è. Qualità della pena, non quantità, è stata la provocazione del Presidente Tuccio in occasione dell’inaugurazione dei suoi uffici presso la Casa Circondariale di Reggio Calabria. Se questo deve essere, in atto ma anche in prospettiva, la sua realizzazione richiede anche un vero impegno sanitario; e se il carcere non è un ospedale, sotto questo profilo non è neppure un domicilio. Sono tali nei numeri e nell’impegno professionale le incombenze sanitarie affidate dal legislatore agli operatori sanitari penitenziari che è veramente giunto il momento di configurarne una sua specifica ed attuale tipologia.
Quindi “riforma” si, ma come ?
È palese ed è percepibile come il processo di riforma delle modalità di assistenza sanitaria in carcere – sia nel soggetto erogatore che probabilmente anche nelle stesse forme dell’erogazione – ha incontrato in un recente passato ed incontrerà in futuro molteplici ostacoli.
Nel senso che questo momento, per certi aspetti epocale nell’ambito della stessa organizzazione e nella quotidianità degli istituti di pena, ha stimolato, stimola e potrebbe essere causa di significativi e profondi mutamenti delle modalità di gestione interna degli stessi istituti penitenziari.
Quali ostacoli ?
Sono certamente considerazioni personali, ma filtrante attraverso e frutto dall’esperienza ultraventennale di attività intramuraria, svolta a tutti i livelli,
dall’Istituto Penitenziario di Reggio Calabria, al Provveditorato di Catanzaro, allo Staff sanitario Dipartimentale.
Ed allora, mi sembra di intravedere da parte dell’Amministrazione Penitenziaria il timore del “nuovo”, della perdita di un controllo globale che di fatto passava anche attraverso il controllo sanitario.
Da parte del nuovo erogatore innanzitutto il timore dei costi del nuovo sistema nell’ambito di una situazione generale complessa e difficile sotto il profilo della gestione globale della spesa regionale ed aziendale; inoltre è reale il problema della governance di un sottosistema sanitario che, sia se in origine ben organizzato come in questa regione, che altrimenti come in altre realtà, è in sé fonte di criticità per la particolarissima tipologia di utenza e per la particolarità dei suoi bisogni – ma ne parleremo in seguito – e che di fatto deve far prevedere un modello diverso e più complesso di gestione, certamente non in parallelo né sovrapponibile alla gestione “normale” di una struttura sanitaria.
Da parte degli operatori attuali, buona parte dei quali in regime di part-time con altra attività pubblica, e che spesso hanno visto nell’attività intramuraria una sorta di seconda attività, la cui dignità nell’ambito della propria professione era misurata non già sotto il profilo vocazionale o motivazionale, ma da necessità di contesto e dall’affezione elementare ad un luogo fisico di lavoro sì complesso, ma dai risvolti umani e professionali di particolare valenza.
Solo gli utenti ancora non hanno compreso la portata della problematica, ed il rischio concreto che i livelli attuali di impegno sanitario possano essere ridotti o, ancor peggio, disintegrati in una congerie di pseudo-competenze non dialoganti fra di loro.
Il processo di accelerazione alla riforma, quale impresso nello scorcio dell’ultima legislatura, anche per l’inespresso timore dell’ “ora o mai più” ha visto attori istituzionali dal peso politico, tecnico ed operativo assolutamente diverso. Ma sono mancati gli operatori.
Non vi è difesa acritica del passato; l’azione di una parte degli operatori sanitari penitenziari non sempre è stata eccellente e talora è stata anche fonte di criticità ed oggetto di attenzione da parte della giurisdizione.
Ma non è stato dissimile dal problema nella sanità nazionale.
Gli operatori non sono esenti da critiche, né possono non accettare la loro parte di responsabilità per i fenomeni disfunzionali che in alcune occasioni o situazioni sono stati registrati.
Ma dobbiamo dare atto che nell’ultimo quinquennio anche l’Amministrazione Penitenziaria aveva avviato una fase positiva di profonda modifica operativa, in particolare mediante l’istituzione delle figure sanitarie in ambito dei provveditorati regionali. Quel passaggio, vero momento di trasformazione ad attualizzazione del sistema, accolto assai male da una parte degli operatori (in particolare quelli che si continuano a riconoscere in un’altra sigla di associazione professionale), dove è stato operativo e concreto ha prodotto significativi e profondi mutamenti in una gestione sin allora sostanzialmente statica.
La visione della sanità intramuraria in circuito, il rapporto sinergico con la sanità pubblica già avviato, gli apporti ottenuti soprattutto in termini di farmaceutica e specialistica, hanno di gran lunga superato in ambito nazionale la timida e parcellare applicazione del transito – riferito agli anni 2002-03 – delle competenze per la tossicodipendenza, con un’azione intramuraria dei SerT che a tutt’oggi è spesso ancora ed in gran parte delle realtà nazionali più una tendenza che una prassi consolidata.
Ed inoltre l’avvio ed in alcuni casi la definizione di progetti su scala nazionale su più aspetti della sanità : da “DAP-prima” a “Ordinaria Riabilitazione” a la “Rete che cura”, dalle sezioni per il trattamento della disabilità al circuito delle sezioni di Osservazione Psichiatrica e di trattamento per infermi di mente, finalizzate ad un prima passaggio per la chiusura degli OPG, dalla formazione ECM alla dotazione agli Istituti di defibrillatori ed alla formazione BLS-D, avevano già avviato un circuito virtuoso del quale è necessario dare atto.
Ebbene, nulla di tutto ciò emerge dalla lettura degli atti normativi e di indirizzo della riforma !
Ciò che emerge è una visione della sanità in carcere ancora ferma agli anni ‘80, datata di oltre quindici anni, come se il tempo fosse trascorso in maniera piatta e senza alcuna prassi rinnovata.
Certo, a livello nazionale soprattutto nell’ultimo periodo, molto è stato determinato dall’efficacia e dall’efficienza dell’azione di ciascun Provveditorato. Dove vi è stata attività i riflessi sono stati anche in sanità.
Ma è il positivo che deve essere assunto a modello !
La resa del DAP al processo di riforma è stata immediata e senza condizioni; la collaborazione – con un perverso gioco al ribasso – di alcuni Uffici è stata totale !
Forse la prospettiva che i media già delineavano e che oggi in maniera quasi quotidiana confermano, cioè del carcere come disastro nazionale sotto ogni suo profilo, ha fatto immaginare che quello della sanità – forse quello dei suoi operatori ! – potesse essere il problema più facilmente risolvibile.
Quasi il capro espiatorio di colpe antiche ed infinite distrazioni.
Abbiamo quindi assistito ad una singolare rappresentazione, nella quale i livelli operativi parlano lingue assolutamente diverse ed il livello nazionale di riferimento è del tutto astratto dalle realtà concrete dell’assistenza sanitaria intramuraria, delle sue necessità, dei suoi bisogni, delle sue obiettive problematiche, delle problematiche concrete e quotidiane degli utenti e degli operatori.
Temiamo che la vostra funzione di “Garanti” potrebbe domani trovare spazi di impegno maggiori di quelli di oggi proprio in questo settore che forse – sotto il mero profilo psicologico ed anche, consentitemelo “ideologico” – potrebbe sembrare aver trovato una prima normalizzazione.
Mai come adesso chiediamo che siano ascoltati e che abbiano peso decisionale i tecnici veri provenienti dall’interno, quelli che hanno maturato le esperienze professionali giuste e che possono indirizzare una vera modifica e riforma del sistema !
E’ possibile fare “demagogia sanitaria” fuori dal muro.
La nostra organizzazione sanitaria, pur con tutti i suoi difetti, comunque è impegnata a dare delle risposte e comunque il cittadino gode di una “libera” scelta.
“Dentro” è diverso, questa “libera” scelta è una scelta condizionata ed è il sistema che deve offrire risposte concrete, efficienti ed efficaci ai bisogni di salute. Ed inoltre poiché ogni atto medico è registrato con puntuale ed ossessiva precisione (come in un ospedale ed a differenza di un ambulatorio di medicina di base) ed ha una valenza medico-legale non solo intrinseca, ma concreta e continua, con risvolti possibili e specifici anche sulla storia processuale dell’utente, lo sviluppo delle procedure sanitarie deve essere assolutamente corretto sotto ogni profilo, anche formale. Ed allora ?
Come nascondersi dietro il dito circa la specificità della medicina penitenziaria ? E sulla conseguente necessità di una organizzazione specifica che la renda efficiente e reale medicina di comunità, medicina di area penale, sin oggi di interesse per tanti, ma purtroppo ancora scevro di valenza clinica e metodologia di approccio sanitario ?
E come trascurare gli aspetti internistici, infettivologici, le problematiche di medicina riabilitativa, le problematiche del disagio psichico, della tossicodipendenza, peraltro amplificate dal quotidiano delle carceri, dove sin dagli aspetti più immediatamente abitativi, a seguire con quelli trattamentali, ancora poco ruota avendo al centro la persona detenuta, come soggetto principale di attenzione.
Ed il valore intrinseco di legalità di un servizio sanitario efficiente ?
È tutto da gettare ? Sarebbe un rischio. La sanità pubblica non ha una specifica cultura del carcere e non ha operatori propri addestrati a questo particolare aspetto del lavoro degli operatori sanitari; questi devono entrare in sinergia con un’istituzione “totale” e portatrice essa stessa di problematiche, che l’operatore sanitario deve comprendere, tenere evidenti e che, pur senza condizionamenti professionali, divengono parte integrante dell’atto medico, dalle sue premesse alle sue conclusioni.
È una strana sanità, dove paziente, aspetti clinici, contesto e prospettive, sono parti della definizione diagnostica e della scelta terapeutica.
Non immagino una scelta di separatezza dal corpus omogeneo della sanità territoriale, ma una sua reale autonomia, integrata in rete con gli altri servizi e con le offerte socio-sanitarie più specifiche relativamente alle problematiche della patologia da tossicodipendenza, del disagio mentale e dell’infettivologia.
Chiediamo un nuovo sistema che sia motivazionale per chi sceglie di restare, organizzato e funzionale. Chiediamo una centralità dell’azione sanitaria incentrata sui bisogni del detenuto, ma rispettosa delle prassi operative e della funzione dell’istituzione; non una medicina dell’istituzione, ma una medicina per l’utente dell’istituzione, senza compromessi, ma anche senza complicità.
Anche questo è un valore di legalità !
Chiediamo il riconoscimento nel SSN delle professionalità e delle competenze acquisite. Non più un’attività professionale a latere rispetto ad altri impegni, ma un’attività di scelta.
Offriamo al sistema sanitario la possibilità di recuperare quelle professionalità sanitarie che, in esubero da altri servizi, potrebbero afferire ai servizi sanitari attivati all’interno delle carceri, e formarle alla tipicità ed alla specificità di questa medicina.
La nostra storia, di Società Italiana di Medicina e Sanità Penitenziaria, ce ne consente espressamente titolo e qualificazione.
Relazione del Segretario Generale SIMSPe onlus, Dr Luciano Lucanìa
5 dicembre 2008
Author: Maria Grazia Floris
Medico chirurgo
