Iscrizione Online

Pagamento sicuro e immediato con Paypal o carta di credito/debito

Richiesta di Iscrizione con bonifico

Per richiedere l’iscrizione, compila il form sottostante. Per finalizzare l’iscrizione , è necessario effettuare un bonifico di 30€ a:

Società Italiana di Medicina e Sanità Penitenziaria – Banca Lazio Nord Credito Cooperativo – filiale di piazza San Faustino – 01100 Viterbo – IBAN : IT88T0893114505000020705778

e inviare copia del bonifico a sanitapenitenziaria@sanitapenitenziaria.org

Cognome^*

Nome^*

Data di nascita^*

Luogo di nascita^*

Codice fiscale^*

Indirizzo

CAP

Città^*

Provincia^*

Provincia

Regione^*

Telefono

Cellulare^*

Professione^*

Disciplina

Ente di appartenenza^*

CC (Casa Circondariale)

Dipendente / Libero Professionista^*

Iscritto all’Ordine/Collegio/ASS. prof.le

Interessi

Sesso^*

Email^*

Username^*

Password^*

Password must be at least 7 characters long.

Enter password again^*

Password must be at least 7 characters long.

Dichiaro di aver letto ed accettato lo Statuto Societario, il Regolamento Interno e Termini e Condizioni del servizio.^*

Accetto

Ho letto e accetto l'Informativa sulla Privacy ed esprimo il mio consenso al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali per la fruizione dei servizi e delle attività del sito. Consento al trattamento dei dati personali esclusivamente per le finalità statutarie dell'Associazione, nel pieno rispetto della privacy ai sensi del Regolamento Generale europeo sulla Protezione dei Dati (GDPR - EU 679/70161e del Dlgs.196/2003 modificato dal Dlgs. 101/2018).^*

Accetto

Note: It looks like JavaScript is disabled in your browser. Some elements of this form may require JavaScript to work properly. If you have trouble submitting the form, try enabling JavaScript momentarily and resubmit. JavaScript settings are usually found in Browser Settings or Browser Developer menu. .rm_next_btn {display:none !important} .rm_noscript_btn {display: block !important}